Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad y otros cuadros clínicos
El Trastorno por Déficit de Atención con/sin hiperactividad TDA-H presenta síntomas comunes a diversas denominaciones que se usaron en las últimas décadas, como disfunción cerebral mínima, síndrome del niño hiperkinético, etc. Este desorden es frecuente, afectando al 5% de los niños, aunque los estudios varían del 1.7 % al 17.8 % dependiendo de los criterios de diagnóstico, lo cual hace dificultoso comparar los datos internacionales de prevalencia, sin embargo, no se encontraron mayores diferencias entre diversos países.
Genética: Las investigaciones de la estructura y la función cerebral, usando resonancia magnética nuclear y tomografía computada por emisión de positrones, encontraron diferencias significativas entre los controles sanos y los individuos con TDA-H. Más de veinte familias o de estudios genéticos implicaron factores genéticos.
Los estudios genéticos se enfocaron principalmente en los genes involucrados en la transmisión dopaminérgica por diferentes motivos: las drogas dopaminérgicas son clínicamente eficaces, los estudios por imágenes implicaron el circuito frontoestriado (que es rico en inervaciones dopaminérgicas) y la destrucción de una enzima transportadora de dopamina; en ratones, desarrolló hiperactividad y falta de respuesta a las anfetaminas.
Se encontraron alteraciones en los genes que codifican el transporte de dopamina y en los que codifican los receptores que median la acción postsinóptica de la dopamina.
Evolución: La persistencia del TDA-H y su diagnóstico en la adultez ha sido materia de controversia. Casi todos los estudios prospectivos de escolares con TDA-H, han mostrado persistencia de los síntomas por lo menos hasta la adolescencia; si bien los síntomas van disminuyendo durante la adolescencia tardía y más aún en la adultez.
La persistencia de síntomas, durante la adolescencia, está asociada a problemas académicos, conductuales y sociales. Los adultos con síntomas completaron menos estudios formales, tienen trabajos menos codificados y tienen más índices de personalidad antisocial. También es mayor el índice de abuso de sustancias tóxicas.
Diagnóstico: Los síntomas que caracterizan el TDA-H, se resumen en la tabla I. Como ocurre en la mayoría de los cuadros psiquiátricos, el diagnóstico se hace sobre la base del interrogatorio a familiares y docentes. En el DSM-IV figuran tres subtipos de TDA-H: predominantemente hiperactivo-impulsivo, predominantemente desatento y el mixto. La característica de este desorden es el comienzo temprano de los síntomas y que estos persistan en forma continua, con al menos algún síntoma presente antes de los siete años. Debe haber, además, inconvenientes en el desempeño social académico. El diagnóstico puede ser hecho desde los tres años.
Para evaluar los síntomas, se debe considerar, el desarrollo normal esperable para la edad en la relación con la atención, inhibición de impulsos y control de la inquietud.
Es fundamental evaluar a los pacientes en comparación con niños de la misma edad.
Una vez que se identificaron los síntomas de TDA-H es importante considerar las causas médicas, y los diagnósticos diferenciales que figuran en la tabla II.
Los signos de TDA-H, pueden ser menos evidentes en situaciones muy estructurales (por ejemplo de persona a persona) o en situaciones novedosas como el consultorio médico; por lo tanto, la falta de distracción o de inquietud durante la consulta clínica no descarta el diagnóstico.
Finalmente, es crucial obtener una historia familiar, un poco porque si los padres tienen un TDA-H es más probable que lo tenga el niño y además porque los padres con TDA-H tendrán más dificultades en cumplir con el tratamiento.
Evaluación médica: Diversos desórdenes pueden producir síntomas de TDA-H: traumas craneanos, crisis de epilepsia "petit mal", infecciones cerebrales, hipertiroidismo, etc.; por lo tanto, además del interrogatorio exhaustivo debe realizar un exámen físico completo. Se debe investigar la visión y la audición, pero no hace falta ningún estudio específico, a excepción de los que descartan enfermedad tiroidea si la clínica lo sugiere.
Otros estudios que deben pedirse sólo si la historia lo sugiere son aquellos que buscan descartar síndrome del cromosoma X frágil, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y fenilcetonuria.
Diagnóstico diferencial y condiciones coexistentes: Como ocurre generalmente en medicina, el diagnóstico es sencillo en los casos simples, pero puede ser difícil cuando el paciente presenta otros cuadros, médicos o psiquiátricos. Debido a que las dificultades de la atención son comunes a la mayoría de los cuadros psiquiátricos, así como a gran variedad de enfermedades difusas del cerebro, se deben siempre considerar los diagnósticos alternativos (tabla II) y usar el juicio clínico acerca de la probabilidad de las condiciones menos frecuentes.
Diagnóstico diferencial: Varios cuadros psiquiátricos pueden presentar síntomas similares al TDA-H. Los desórdenes depresivos pueden presentar problemas de la atención y concentración; sin embargo, al revés que en el TDA-H, hay también síntomas neurovegetativos y cambios en el ánimo. Además, como ocurre en la mayoría de los trastornos psiquiátricos, los síntomas son de aparición más tardía que la infancia temprana como ocurre en el TDA-H. La ciclotimia y los desórdenes bipolares pueden presentar hiperactividad, pobre atención y aumento de la distracción.
Las diferencias entre un TDA-H severo y el desorden bipolar de comienzo temprano es una tarea dificultosa y es actualmente el centro de controversias. El ánimo deprimido que puede ser parte del TDA-H sin ser una depresión comórbida no se acompaña de anhedonia y los períodos de "mejoría" se caracterizan por excitación y no por euforia.
Los desordenes por ansiedad pueden presentar problemas de atención y pueden acompañarse de aumento de la actividad motora. El desorden obsesivo-compulsivo puede producir distracción, pero el interrogatorio detectará habitualmente la presencia de obsesiones u compulsiones. También debe ser investigada la presencia de alcoholismo o abuso de sustancias. Ciertos desórdenes limítrofes de la personalidad pueden presentar labilidad emocional, impulsividad y períodos de actividad aumentada; estos períodos habitualmente son más prolongados que en el TDA-H y además se relacionan con el estrés ambiental.
Como los trastornos de aprendizaje pueden traer dificultades académicas, con la consiguiente desmoralización, es frecuente que facilite las distracciones en clase. Los trastornos del aprendizaje se pueden diagnosticar mediante pruebas cognitivas y académicas. Estas pruebas revelan una discrepancia sustancial entre las habilidades cognitivas generales y los logros en una o más áreas específicas como matemática o lecturas. Por otro lado, los trastornos del aprendizaje coexisten frecuentemente con el TDA-H, igual que mucho de los cuadros psiquiátricos mencionados aquí.
En los pacientes mayores se debe considerar la demencia, el comienzo de los síntomas es muy diferente, el estrés puede empeorar la atención y la concentración pero habitualmente en forma más aguda y episódica.
Muchas enfermedades no psiquiátricas pueden presentar síntomas al TDA-H. El hiper y el hipotiroidismo pueden afectar el nivel de atención y también el nivel de actividad motora. La hipoglucemia puede simular cuadros de TDA-H. Otras condiciones médicas que deben ser consideradas incluyen: enfermedades crónicas de hígado ó riñón, traumatismos craneanos, antecedentes de enfermedades del sistema nervioso central, convulsiones (especialmente petit mal). Se han reportado trastornos del sueño. Incluyendo apnea del sueno, en pacientes previamente diagnosticados como TDA-H. La encefalopatía por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) puede presentar síntomas de TDA-H en 20-41% de los pacientes. De la misma manera ocurre con cualquier enfermedad cerebral que afecte los lóbulos frontales.
Para descartar todas estas patologías se debe realizar una historia clínica completa, con exámen físico. Además se debe pedir exámenes de laboratorio para evaluar tiroides, hígado, riñón, etc. Otros estudios como EEG y RMN de cerebro, polisomnografía deben ser pedidos en base a los antecedentes. Muchas veces es útil detectar sustancias tóxicas en orina.
Como se dijo previamente, muchos cuadros psiquiátricos son comórbidos con el TDA-H. En niños, los trastornos del aprendizaje, los desórdenes de la comunicación, el desorden por oposición desafiante y los trastornos de la conducta son habitualmente condiciones coexistentes con el TDA-H. En adultos, coexisten frecuentemente con el TDA-H los desórdenes por ansiedad, las depresiones, los abusos de substancias y el desorden por personalidad antisocial.
Una estrategia segura es tratar primero los cuadros psiquiátricos y luego observar si los síntomas de TDA-H persisten o se resuelven con el cuadro psiquiátrico. Al revés, si la medicación estimulante produjera un resultado positivo, esto no seria confirmación del diagnóstico de TDA-H.
Evaluaciones adicionales: Cualquier evidencia de trastorno del aprendizaje en niños con TDA-H requiere pruebas psicométricas, dado que estas dos condiciones, aunque separadas pueden agravarse mutuamente. El clínico, en colaboración con el docente debe recomendar evaluaciones de las discapacidades más comunes en pacientes con TDA-H como dificultades con la lectura, con la matemática, etc. Si bien los tests neuropsicológicos son útiles, no son específicos para ser usados rutinariamente y deben adaptarse a cada caso individual; lo mismo ocurre con los tests computados que se comercializan.
Resonancia magnética nuclear, electroencefalograma, tomografía por emisión de positrones y otros estudios por imágenes del cerebro son caros y no deben ser usados en forma rutinaria.
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